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从一宗拒赔案例引起的思考

发布日期:2015-07-23浏览:16089


       理赔是人寿保险经营活动中的重要环节,其实质是保险公司履行保险合同义务的最终体现。但随着寿险业的发展,同时也出现了一些不和谐的现象,时有被保险人骗赔现象产生。纵观保险市场,骗赔现象有愈演愈烈的态势,这就给调查工作提出了更高的要求,如何快速有效识别欺诈骗赔?如何找到突破口?本案例通过业务员成功拒赔感触良多,希给各位奋斗在调查战线的同仁些许启示。


       本人从事寿险调查工作多年来,深知调查工作的艰辛和复杂,一些案件单凭调查人员自身的努力,无论从精力上、时效上还是调查费用上都是不允许的,案件是不可能有更大的突破的。近期处理的一起理赔案件,通过调动业务员的积极性,在他的大力配合下,最终发现案件真相,使被保险人主动放弃索赔,最大限度压缩了调查费用,使保险公司避免损失1.7万余元。以下为此案件的详细过程。


案件介绍:


被保险人梁某,广州市某出租车管理公司司机,籍贯湛江市ㄨㄨ村人。该出租车管理公司为所有司机投保了《团体人身意外伤害、医疗保险》。保险公司于07年7月25日接到被保险人梁某的理赔申请,称其07年6月5日下午在湛江老家自家庭院水井打水时不慎摔倒,头部着地昏迷,当时其妻子叫车急送往“湛江市某医院脑外科”并住院治疗,经手术治愈后于6月15日出院,共计花费1.7万余元。


疑点分析:


理赔医生感觉此事发生的严重性值得怀疑,遂转入调查阶段,本人作为调查员接到调查申请后,发现以下两点疑点。


疑点1:6月5日并非节假日,梁某因何事回湛江老家?


疑点2:其当时打水摔倒导致昏迷,这样的严重性值得怀疑?住院10天花费1.7万余元,在当地治疗花费当属偏高?带着这些疑问,一方面委托湛江中心支公司的调查人员去湛江市某医院调阅梁某的住院病历,一方面在广州面见梁某,询问其出险及住院治疗的经过。


湛江中心支公司调查员接到委托后,马上去湛江市某医院病历室,调阅了梁某的住院病历,病历记载:患者自行入院,查体合作,于今天下午(07年6月5日)因颅骨缺损3个月,今来我院要求行颅骨修补,遂收住院治疗;既往史记载患者缘于3个月前因某种原因在某医院行颅脑去骨瓣并清创缝合术。此时,案件真相基本明朗,梁某早在07年3月就因某种原因行了颅脑手术,07年6月5日是来该院做颅骨修补术的。梁某07年3月是由何种原因行颅脑手术呢?


07年8月2日本人约梁某、业务员张某面谈。梁某出示身份证,确认是梁某本人,见其头部有一长约10厘米左右的“U型”手术缝合线标志。待询问其受伤经过时,梁某回答语无伦次,声称自己07年6月5日在自家庭院打水摔倒后一直昏迷,直到住院2天后才清醒,对受伤经过丝毫不能回忆起来。梁某所述“一直昏迷”恰与医院6月5日病历记载其“自行入院,查体合作”相矛盾。在问及梁某07年3月是否因颅脑疾病住院治疗过,是否由于打架斗殴、被人打劫、交通事故导致的颅脑外伤。梁某否认07年3月因颅脑疾病住院治疗过,也没有以上三种原因的颅脑外伤。现在排除其不是意外被人打劫受伤的,否则他会实事求是的报案申请理赔的。经过网上查询他的出租车07年3月也未发生过交通事故,谈不上其颅脑受伤;最后只有两种可能性,一是其以既往的脑部疾病住院治疗(意外保险的除外责任)、二是其打架斗殴受伤(意外保险的除外责任)。现在最关键的是查清梁某07年3月在哪一家医院进行治疗的,可是广州市医疗机构近200家,能做颅脑手术的医院也有100多家,可见去逐个医院进行排查,从时间上、调查人员的人力上、调查成本花费上是不可取的。广州市的公安派出所机构数量也有好几百家,也不可能去逐个排查几个月前07年3月份的打架斗殴报警记录。


调查突破:


当日找来了业务员张某,向其展示了梁某07年6月5日的住院病历,张某对于梁某的行为也表示不满,经历了当天的问讯笔录过程,张某也感觉到梁某存在保险骗赔行为。本人想得到张某的配合,语重心长的与张某沟通,对于梁某这样恶意骗赔的被保险人应该同仇敌忾,要维护公司的利益,也要维护其他善意被保险人的利益,更要打击保险骗赔行为。


张某对梁某进行了深入细致的思想工作,逐步转变他的错误认识。梁某开始不以为然,接下来张某对其施加心理压力,梁某在业务员张某强大的心理攻势下,心理防线逐渐崩溃,最终同意放弃索赔取回理赔资料。梁某称自己07年3月在某医院确实做过颅脑术,并且不是意外受伤造成的,07年6月5日其为了给保险公司的理赔工作造成难度,特意选择了自己较为熟悉的湛江市某医院行颅脑颅骨修补术,自称在自家水井打水摔倒并昏迷是自己捏造的。当进一步问及梁某07年3月到底在哪一家医院住院并行手术治疗的,梁某拒绝透露,其请求保险公司不要再进一步深纠了,其认为已经涉及其的隐私,梁某同意主动撤案,拿走自己所有的理赔资料。至此,本案件以梁某主动放弃索赔而告终,在业务员张某的大力配合下,最大限度压缩了调查费用,使保险公司避免损失1.7万余元。


调查结论:


此案件不是很复杂,但整个过程若按常理进行调查,最终会因为调查人力、调查成本、调查时效等各种因素,不可能有本质的突破,在取证不足的情况下,陷入僵局,引起被保险人的不满。梁某最后不再配合调查人员的工作,但通过赞美业务员张某并给梁某施加心理压力,梁某主动放弃索赔,在张某的大力配合下,最大限度压缩了调查费用,使保险公司避免损失1.7万余元。


纵观目前寿险公司的理赔调查人员很少与业务部门联系,只是在业务员申请理赔时,才和他们象征性的打打交道,平时是不与业务员过多的沟通交流的。调查人员在追求调查工作近乎完美的同时,当调查工作遇到困难时,是否想过与业务员多多的沟通交流取得一些突破呢?业务员与客户最熟悉,是公司风险进口关的第一道核保员,虽然业务员是外勤性质,但我们在理赔调查过程中,若能充分信任他们、引导他们,让他们站在客观的立场上,同时为客户和公司着想,在公司理赔风险出口关上也会起到一定的作用。

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