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由四宗理赔案的处理结果浅谈保险活动“最大诚信原则”

发布日期:2015-08-04浏览:18061

 

我国《保险法》规定保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则:针对于投保人方主要是在投保时向保险人履行如实告知的义务;针对于保险人方主要是按照保险合同条款约定,向发生保险责任事故的被保险人及时履行赔偿及给付的义务。以下,本文列举四宗理赔案例,从其处理结果浅谈投保人(被保险人)、保险人双方在保险活动中均应严格遵守“最大诚信原则”。





投保人(被保险人)方应当遵守“最大诚信原则”





案例一:08年1月,钟某因患肺癌住院(家属怕其不能接受,未将真实病情告诉本人),行手术治疗后出院,并正常参加工作。同年6月,钟某经保险业务员推荐,投保某保险公司健康保险并办妥了有关手续。填写投保单时未告知身患癌症的事实。09年4月,钟某因肺癌全身转移扩散、经治无效死亡。钟某家属以指定受益人的身份,到保险公司申请给付保险金。保险公司在审查提交的理赔资料时,发现死亡病史上载明钟某曾患肺癌并行手术治疗(经核实,已找到当初手术记录),于是拒绝给付保险金。家属以钟某不知自己身患何病未违反告知义务为由抗辩,双方因此发生纠纷。


案例二:08年2月,黄某,女,农民,亦投保某保险公司健康保险,疾病观察期90天。填写投保单时对于如实告知栏:“是否曾身患疾病、动过手术”,回答均为否。08年5月,黄某因反复胸背痛入院,住院检查首次确诊:多发性骨髓转移瘤(IgG型)。09年5月黄某因该病再次住院,最终因呼吸循环功能衰竭、经治无效死亡。两次病历既往史均记载其于2004年曾因妇科疾病(子宫肌瘤、子宫脱垂∏度)住院行子宫及左侧卵巢切除术,而08年2月投保健康保险时却未将这一事实告知于保险公司。黄某的家属以指定受益人的身份,到保险公司申请给付保险金。因黄某确诊多发性骨髓转移瘤(IgG型)仅为投保后刚过观察期1个月时间,故保险公司展开调查,寻求其肿瘤原发病灶的确诊时间----是否在投保前!经过广泛调查,未再找到黄某既往相关病历资料;查阅医学书籍,也谈到该病多数患者是查找不到原发病灶的,甚至有的患者直到疾病晚期才出现身体不适的症状。黄某家属也称黄某生前未患过其他部位的肿瘤疾病。保险公司因其未告知曾经动过子宫及左侧卵巢切除术这一重要事实为由,拒绝给付保险金。家属以黄某不知何谓保险公司所指的重要事实,及子宫卵巢切除术与多发性骨髓转移瘤之间并未有明确的因果关系为由抗辩,认为未违反告知义务,双方因此发生纠纷。


以上两宗案例的共同点是:被保险人在投保健康保险时均未将动过手术的事实如实告知于保险人。案例一未告知缘于其确实不知,但属于投保前就已经身患癌症;案例二未告知缘于其不认为动过手术是重要事实,且骨髓转移瘤为投保后首次确诊。


对于案例一、案例二的处理,保险公司内部形成了两种意见:


一种观点认为:


案例一:被保险人投保时虽已实际患有严重疾病,但其本人并不知道,而且对于一般患者而言,是否身患癌症并不是自己所能十分了解的,尤其是癌症初期一些症状是很难查觉到的。何况在法律上,违反告知义务的认定,须同时具备主客观要件。客观要件是指投保人、被保险人未将其知道或应当知道的“足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实”如实告知于保险人。而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。本案如果被保险人钟某确实不知自己患有严重疾病而没有告知,则可认为他不存在任何过错。在这种情形下,除非保险人能举证对方的过错,否则既然合同已成立,保险公司就应按条款承担给付责任。


案例二:被保险人可能由于自身医学知识不足,未将动过手术的事实如实告知于保险人,但有情可原,普通人是很难理解保险公司承保时所谓的重要事实条款的。保险法对重要事实也仅是这样描述的:足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的事实,这样的阐述陷入了循环解释理论。健康保险具体承保风险因素是如何评估的,对于普通人(尤其是文化程度不高的被保险人)来说是不能理解的。本案投保后确诊的多发性骨髓转移瘤疾病与投保前子宫及卵巢切除术在医学上无必然的因果关系,并且目前医学上对于多发性骨髓转移瘤的原发病灶多数是查找不到的。在这种情形下,除非保险人能举证对方的过错,否则既然合同已成立,保险公司就应按条款承担给付责任。


另一种见解认为:


上述两宗案例,被保险人投保之前都曾接受过住院及手术治疗(案例一是肺癌治疗手术、案例二是子宫及左侧卵巢切除术),但因家属、医生的善意隐瞒或是自己对重要事实理解的偏差,导致在投保时未予如实告知。根据我国《保险法》的一般理论,告知义务要求告知内容是对事实的陈述,而非对观点的阐述。它并不严格要求投保人(被保险人)告知完全的准确无误,只要在其认知范围内尽可能的履行了这项义务即可。本两案例,被保险人在其认知范围内既然未将动过手术之事实告知于保险人,则保险公司可以拒绝赔付。


笔者认为第二种观点更有说服力,最终结果也是如此,保险公司对两案件均以被保险人投保时未如实告知重要事实为由,拒绝给付保险金。被保险人在投保时可能对自己的健康状况不是很了解,也可能由于自身医学知识不足对重要事实的理解产生了偏差,如果仅从被保险人未声明自己患过肺癌或是子宫肌瘤妇科疾病的角度看,并不算违反告知义务。但是,被保险人对自己曾经住过医院、动过手术的事实(这一点对保险公司来说无疑是很重要的)是不可能不知道的,却没有加以告知,问题关键恰恰在这里。由于各种原因,他可能对疾病方面未作有效陈述,但如果他隐瞒了就医或治疗尤其是手术治疗等方面的事实则犯有未如实告知重要事实的过错,保险公司是可以因此拒绝赔付的。以上两案件最终拒赔的结果完全是由于被保险人在投保时未履行如实告知义务即未遵守保险活动中的“最大诚信原则”造成的。所以被保险人方一定要端正投保观念,如实回答投保单所列问询内容,让保险公司对自己身体健康状况有一个正确的评估,只要自己履行如实告知义务了,则将来理赔工作的开展就会顺利一些,相应纠纷就会减少一些。





保险人方应当遵守“最大诚信原则”





案例三:09年4月17日,星期五,广州一五金厂负责人为全体员工投保某保险公司“团体人身意外伤害及附加医疗保险”,当日下午将1.2万元保险费(支票)交抵保险公司财务处。4月20日下午银行将此款项转到保险公司帐号上,同时正式保单在当日签发且于次日生效,即自4月21日零时开始起保。6月底该单位报案称:4月20日晚上约10点工人胡某在单位架梯更换灯管时不慎摔下导致左前臂尺骨骨折,随后住院行手术治疗共计花费1.5万元,今提出医疗费用理赔申请事宜。保险公司经核实后,以胡某发生事故保险合同还未生效为由拒绝赔偿。胡某及其单位则认为,只要保险费(支票)交抵保险公司保险合同就算生效,保险公司应该正常赔付,双方因此发生纠纷。


案例四:09年4月30日,高女士投保某保险公司“旅游人身意外伤害保险”,保险期间10天。5月2日被保险人高女士与同事黎女士去美国旅游。在抵达洛杉矶机场时,高女士不慎被行李车碰到肚子,当时未出现明显不适。5月3日感下腹痛,上洗手间时发现下身流血,高女士由黎女士陪同马上到当地医院就诊,医生诊断为“Abortion(流产,已孕8周)”,并住院治疗,期间共计花费700美元。回国后,高女士向保险公司提出理赔申请。保险公司调查人员面见了其本人,高女士强调当时被行李车碰到,未出现明显不适没有在意,在就诊时由于语言生熟也没有向医生明确说明,所以不能提供确切的意外事故证明。调查员又单独面见了黎女士,黎也讲述了高女士在机场被行李车碰到并就医治疗的事实。调查员随后查阅相关英语书籍,得知“Abortion(流产)”是指妇女不想要小孩,去医院做手术去掉胎儿,而“Miscarriage(流产)”才是指因意外原因不情愿地失去胎儿。保险公司以“Abortion(流产)”为旅游人身意外伤害保险条款的除外责任为由拒绝赔付,双方因此发生纠纷。


对于案例三、案例四的处理,保险公司内部亦形成了两种意见:


一种观点认为:


案例三:依据《保险法》第十三条及第十四条规定:投保人提出保险要求,经保险人同意承保,并就合同的条款达成协议,保险合同成立。保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。既然本“团体人身意外伤害保险”条款约定,保险责任自4月21日零时开始生效,那么被保险人胡某4月20日晚上10点意外受伤显然发生在保险合同生效之前,则保险公司可以以此拒绝赔付。


案例四:翻阅被保险人高女士的就诊病历记录中的“Diagnosis(诊断)”为“Abortion(流产)”,丝毫未有任何意外受伤的记载,并且“旅游人身意外伤害保险”保险合同的[责任免除]第六条中有“被保险人流产、分娩,但因遭受意外伤害不在此限”,则保险公司可以以此拒绝赔付。


另一种见解认为:


案例三:保险公司已向该五金厂收取了保险费(支票),只是由于双休日客观原因(非被保险人方原因)影响了银行向保险公司及时转帐。保险公司从收取保险费至保险单正式生效前,如果被保险人发生保险事故,依据国际惯例和保险原理:被保险人是否发生保险事故不会影响保险人同意签发保险单时,保险公司应当按照合同约定履行赔偿及给付的义务。被保险人胡某确实是在缴纳保险费之后发生的保险事故,因此保险公司应该赔付其住院的医疗费用。


案例四:既然保险公司无法进一步举证高女士因何受伤所致流产,那么就要采信同事黎女士之所述;“旅游人身意外伤害保险”合同条款的[责任免除]是被保险人主观原因造成的流产,而本案中的流产是由客观原因所致。由于当时高女士就诊时未向医生强调意外受伤之事,则医生诊断为“Abortion(流产)”,这其实为中、美文字表达差异及医生误解所致。所以本案保险公司应该赔付高女士因意外流产住院的医疗费用。


笔者认为第二种观点更有说服力,最终结果也是如此,保险公司对两案件最终均以履约赔付而结案。 根据寿险业相关规定:保险公司从收取投保人保险费的次日起,就应承担对被保险人的保险责任。目前对于保单生效日的认定,大多数保险公司通用的方法是在签发正式保险单后,将保单生效日追溯到客户缴费次日。针对于案例三,客户胡某的正式保单虽然于4月20日签发,但其生效日可追溯到其4月17日缴费的次日,即4月18日,故保险公司应正常赔付胡某的医疗费用。针对于案例四,这实为中、美文字表达差异及及医生误解所致。结合保险合同条款“意外伤害定义”,保险公司对高女士住院是采信“诊断Abortion(流产)”还是“诊断Miscarriage(流产)”,可根据《保险法》第三十一条:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。所以,保险公司应以被保险人高女士母语语言(汉语)的表达习惯来分析其发生事故并就医诊断、治疗之事宜,应按保险条款约定赔付其意外流产住院的医疗费用。


总 结





以上案例一、二由于被保险人方在投保时未履行如实告知义务、未遵守“最大诚信原则”,则保险人最终以拒赔结果处理;案例三、四保险人方则要遵守“最大诚信原则”,只要被保险人发生了属于保险责任范围内的事故,就应按照保险合同约定及时履行赔偿及给付的义务。最大诚信原则是约束、要求保险合同双方当事人的,但目前我国《保险法》未直接、明确地规定该原则是保险法的基本法律原则。在保险学界,专家们一致认为其是保险法的基本原则;这一点已经成为共识。所以被保险人方、保险人方在保险活动中一定要严格遵守“最大诚信原则”,这样才有助于明确投保人(被保险人)、保险人双方各自的权利及义务,进而才能有助于理赔纠纷案正确、公平、公正的处理。

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